Ryczałt na śmierć

W ostatnich tygodniach media zalewają obrazki karetek oczekujących w długich kolejkach przez SORami, płacz staruszek, którym zabroniono przesiadywać godzinami w poczekalniach przychodni rejonowych oraz furii osób, którym po raz kolejny odwołano termin planowej operacji, na którą oczekują latami. Mało kto zwraca uwagę, na niedostateczną liczbę lekarzy i pielęgniarek, złą organizację opieki medycznej oraz bardzo niski standard polskich szpitali. Politycy wszelkich opcji wylewają krokodyle łzy nad stanem obecnej opieki medycznej, ale oczywiście winę przypisują leniwym i niestatecznie wykształconym konowałom oraz pielęgniarkom, starając nie dostrzegać faktu, że większość personelu medycznego przekracza rekordy czasu pracy stalinowskich stachanowców, a za złą jakość szkolenia podyplomowego sami ponoszą odpowiedzialność. 

W ostatnich tygodniach media zalewają obrazki karetek oczekujących w długich kolejkach przez SORami, płacz staruszek, którym zabroniono przesiadywać godzinami w poczekalniach przychodni rejonowych oraz furii osób, którym po raz kolejny odwołano termin planowej operacji, na którą oczekują latami. Mało kto zwraca uwagę, na niedostateczną liczbę lekarzy i pielęgniarek, złą organizację opieki medycznej oraz bardzo niski standard polskich szpitali. Politycy wszelkich opcji wylewają krokodyle łzy nad stanem obecnej opieki medycznej, ale oczywiście winę przypisują leniwym i niestatecznie wykształconym konowałom oraz pielęgniarkom, starając nie dostrzegać faktu, że większość personelu medycznego przekracza rekordy czasu pracy stalinowskich stachanowców, a za złą jakość szkolenia podyplomowego sami ponoszą odpowiedzialność.

Jedyną nadzieję na poprawę jakości opieki medycznej widzą w dalszej centralizacji służby zdrowia oraz zaostrzeniu kontroli i kar. Problem w tym, że nigdy nie odeszliśmy od centralistycznego zarządzania opieką medyczną.

Autorem systemu opieki obowiązującego w Polsce jest rosyjski lekarz i bolszewik, profesor higieny, Nikołaj Siemaszko, ludowy komisarz ochrony zdrowia RFSSR w latach 1918 do 1930. Stworzony przez niego system opierał się na centralistycznym zarządzaniu posiadanymi środkami dzielonymi według możliwości na lokalne ośrodki, które miały zarządzać lokalnie opieką medyczną. System przyniósł znaczną poprawę dostępności do opieki lekarskiej w zacofanych krajach Europy wschodniej i Azji. Niestety bardzo szybko system pokazał swoje ciemne oblicze. Korupcje i gigantyczne marnotrawstwo posiadanych środków.

Od drugiej połowy XIX wieku mamy do czynienia z nieustająca rewolucją w medycynie. Niemal każda dekada przynosi nowe terapie i metody diagnostyczne, które niewiele wcześniej były postrzegane w kategoriach fantastyki naukowej. Niestety ceną za to jest progresywny wzrost kosztów opieki medycznej, szczególnie od lat 50-tych XX wieku. Obrazowo mówiąc, dochód per capita państw rozwiniętych podwaja się mniej więcej co dekadę, natomiast koszty ochrony zdrowia rosną w tych samych okresach dziesięciokrotnie. Już w 1980 na zjeździe w Vancouver jednoznacznie powiedziano, że bez względu na system ochrony zdrowia, nie ma możliwości, aby zapewnić każdemu obywatelowi pełną opiekę medyczną. Pierwotnie postawiono na profilaktykę, uznając, że zapobieganie jest tańsze niż leczenie.

Niestety dość szybko okazało się, że jest to ślepa ścieżka. Owszem wiele programów profilaktycznych dało znakomite efekty, ale wiele okazało się wielkimi niewypałami. Zdarzało się, że koszty profilaktyki, były większe, niż leczenia chorób, którym miały zapobiegać. Innym efektem były ciężkie powikłania po zastosowaniu interwencji profilaktycznej, mające bardziej istotny negatywny efekt zdrowotny na populację, niż same choroby. W efekcie od około roku 2000 zmieniono całkowicie podejście, którego zasady najprościej można streścić w motcie medycyny społecznej. Medycyna społeczna, to nie nauka o oszczędzaniu, ale o jak najbardziej efektywnym wykorzystaniu posiadanych środków, dla maksymalnej możliwej poprawy zdrowotności populacji.

W Polsce, mimo kilku szumnych „reform” służby zdrowia, nigdy nie odeszliśmy od systemu Siemaszki. Zrezygnowaliśmy z integracji szpitala, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz opieki lekarza rodzinnego, co było dobrą stroną sowieckiego systemu; ale uparcie trzymamy się centralnego dekretowania wydatków. Co prawda nie planuje się już, jak w czasach realnego socjalizm, każdej rolki papieru toaletowego, ale w dalszym ciągu mamy ryczałtowe finansowanie opieki medycznej według centralnie ustalanych algorytmów. Oczywiście te algorytmy są zmieniane, ale nie zmienia to faktu, że nigdy nie płacono za wykonane usługi.

W sytuacji braku właściwej wyceny usług, nie dziwi fakt, że dochodzi do niewłaściwej alokacji środków. NFZ zalicza szpitalowi wykonanie planów, nie wg wykonanych procedur, ale zgodnie z zasadami JPG, w których nie uwzględnia się rzeczywistych kosztów i pracochłonności. W efekcie wiele oddziałów musi na siłę szukać pacjentów, podczas gdy inne są skrajnie przeciążone. Pacjenci jeszcze przed epidemią spędzali godziny na SORach, ponieważ próbowano dla nich znaleźć miejsce na oddziale. W stworzonym systemie pacjent nie jest traktowany jako klient, na obsłudze którego się zarabia, tylko złodziej, który kradnie pieniądze dyrekcji.

Jeśli państwo słuchali mojego wykładu w ramach szczecińskiej KASE, to musieli Państwo zwrócić uwagę na związek funkcjonowania opieki medycznej z przedsiębiorczością. W ujęciu Izraela Kirznera, przedsiębiorczość jest naturalną zdolnością człowieka, polegająca na dostosowywaniu się do zmieniających się warunków. W dużym stopniu funkcjonowanie opieki medycznej uzależnione jest od właściwego ukierunkowania tej cechy. W przypadku płacenia naszymi pieniędzmi, za nasze potrzeby, będziemy starali się uzyskać jak najlepszą usługę za najniższą cenę. Oczywiście nie zawsze mamy wiedzę, jaka usługa jest efektywna. Jako ludzie chętniej udamy się do niekompetentnego lekarza, który jest miły, niż mruka perfekcjonisty, ale trzy razy zastanowimy, czy określona usługa jest nam na prawdę potrzebna. Poza tym granicą naszych wydatków, będzie zasobność naszego portfela.

W przypadku wydawania cudzych pieniędzy na własne potrzeby nie będziemy mieli takich granic. Z tego powodu, z systemach ubezpieczeniowych tworzone są ścisłe procedury, za co zapłaci ubezpieczenia, a co pozostaje poza finansowaniem. W systemie siemaszkowskim sposobem ograniczania dostępności usług jest zamknięty system płacenia. Wydaje się tylko tyle pieniędzy ile wpłynie. Pozwala to na daleko idące oszczędności. Nie trzeba planować wydatków, kalkulować procedur i liczyć ich opłacalności. Posiadane pieniądze dzieli się wg ryczałtów na poszczególne jednostki. Wynagrodzenie tych jednostek nie uwzględnia, ani poniesionych kosztów, ani pracochłonności, ani efektywności wykonywanych procedur. W takim systemie nikt się nie liczy z globalnym kosztem, tylko trwa nieustanna walka, jak uzyskać wysoko dochodowe procedury, a szuka się sposobów przerzucenia kosztów i pracy na innych. Ofiarą tego są przede wszystkim pacjenci, całkowicie zdezorientowani w świecie bez reguł.

W tym systemie nie ma miejsca na efektywność ekonomiczną. Nikt nie chce wykonywać kosztownych, niedochodowych procedur, a wiele wykonywanych usług nie ma żadnego merytorycznego uzasadnienia. Przykładem, który bardzo chętnie pokazuję, są zaświadczenia lekarskie. Ogromna większość z nich nie ma absolutnie żadnego logicznego uzasadnienia. Nie dają nikomu żadnej korzyści. Są obciążeniem czasowym dla lekarza i oczywiście biedaka, który musi je załatwić. W związku z „darmowym” charakterem usług wiele instytucji zleca nam zdobycie setek takich zaświadczeń.

W większości krajów europejskich pierwszy tydzień niezdolności do pracy nie wymaga zaświadczenia lekarskiego. Często zasiłek chorobowy jest tańszy niż wynagrodzenia lekarza. Aby uniknąć nadużywania chorobowych zwykle pierwszy dzień niezdolności do pracy, a czasem pierwsze trzy dni są niepłatne.

„Darmowość” powoduje, że prosta usługa medyczna wymaga czasem 3 wizyt u lekarza. Pierwszej u lekarza rodzinnego, celem wystawienia skierowania, drugiej u specjalisty, np. chirurga, który założy gips i trzeciej u lekarza rodzinnego celem wystawiania ZUS ZLA. Na taką procedurę nikt by nie wyraził zgody, gdyby płacono za usługę. Po pierwsze pacjent zrobiłby automatycznie karczemną awanturę, za trzykrotne płacenia za pojedynczą usługę. Z drugiej strony płatnik ubezpieczeniowy zrobiłby wszystko, aby zapobiec niepotrzebnemu mnożeniu kosztów. Oczywiście można uzasadnić pierwszą i drugą wizytę, ale trzecia jest całkowicie zbędna i jest wyłącznie wynikiem naszej „bezpłatności” i całkowitego nieliczenia się z kosztami.

odobny mechanizm widać w przypadku ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Niedoszacowanie procedur zmusza lekarzy specjalistów do wykonywania szeregu procedur z zakresu medycyny rodzinnej, ponieważ jest to jedyny sposób zarobienia na wykonywanej pracy. Pacjencie są zadowoleni z tego faktu, ale nie ma to jakiegokolwiek pozytywnego wpływu na ich zdrowie, poza znacznym zwiększeniem kosztów. Innym efektem tego zjawiska jest utrudnienie dostępu do ambulatoryjnej specjalistyki, dla osób rzeczywiście wymagających specjalistycznej diagnostyki i leczenia.

Oczywiście z punktu widzenia administracji w związku z zamkniętym finansowaniem opieki medycznej nie ma potrzeby korekty systemu, gdyż kasa w systemie się zgadza. Dla urzędnika nie ma znaczenia czy szpital wykona procedurę szpitalną, czy z zakresu ambulatoryjnej specjalistyki. I tak szpital dostaje wynagrodzenie ryczałtowo. Nie ma znaczenia czy poradnia specjalistyczna wykonuje specjalistyczne usługi, czy na poziomie POZ. Może nawet wykonywać usługi całkowicie bezużyteczne, bądź wręcz szkodliwe dla pacjentów, ale i tak pieniądze w kasie będą się zgadzać.

Szkodliwość systemu widać najbardziej na przykładzie opieki szpitalnej. Kupujemy kosztowne PETy , by wykorzystywać ich potencjał w 30%, a w tym czasie wiele szpitali nie ma tomografii komputerowej. Mamy oddziały „sikania ciepłym moczem”, a nie ma miejsc dla stanów ostrego zagrożenia życia, spędzających bezcenne godziny na SORach i izbach przyjęć. Oferujemy pełny zakres usług w ramach podstawowego ubezpieczenia, a z drugiej strony finansowanie uniemożliwia skutecznie wykonanie ich w użytecznym okienku terapeutycznym. Płacimy za wyszukane operacje ortopedyczne, których efekt jest mizerny, ponieważ nie zapewniamy niezbędnej rehabilitacji w okresie pooperacyjnym.

Cena jaką płacimy za złe funkcjonowanie systemu jest niepotrzebna śmierć wielu pacjentów, w czasie obecnej epidemii. Państwowość systemu uniemożliwia skorzystanie ze środków prywatnych, selekcja menadżerów pod kontem ich lojalności wobec jednostek zarządzających, a nie kompetencji organizatorskich, prowadzi do całkowitej niezdolności dostosowania się systemu do aktualnych potrzeb. Niemal jakbym czytał rozprawę Ludwika von Misesa, na temat socjalizmu.

Skorzystajmy z tej epidemii i zdajmy sobie sprawę, czym na prawdę jest tgw. składka zdrowotna. Ten podatek nie jest pieniędzmi na nasze leczenie. Jest ryczałtem na śmierć, bo na życie to za mało.

 

Leave a Reply